Brigitte Dormont, Pierre-Yves Geoffard et Jean Tirole

La France se distingue par la mixité de son système d’assurance-maladie. Deux types d’opérateurs concourent à la couverture des mêmes soins : la Sécurité sociale et les organismes complémentaires. Une telle organisation entraîne des coûts de gestion élevés et favorise la hausse des prix des soins. La régulation actuelle des complémentaires encourage aussi la sélection des risques, ce qui produit des inégalités dans l’accès à l’assurance et aux soins. Aujourd’hui, les tickets modérateurs sont couverts par les assurances complémentaires et les exonérations sociales dont bénéficient les contrats collectifs encouragent des couvertures étendues qui alimentent la progression des dépassements d’honoraires, ce qui nuit à l’accès aux soins des individus moins bien couverts. En outre, le foisonnement des contrats d’assurance complémentaire rend l’offre difficilement lisible pour les individus, ce qui entrave les mécanismes concurrentiels. Enfin, les complémentaires n’ont pas les moyens de piloter l’offre de soins. On peut maîtriser en partie la dépense de soins en agissant du côté des patients pour les dépenses sur lesquelles ils ont une marge de décision. Mais l’essentiel des gains d’efficacité est à attendre de la mise en place des conditions d’une réelle contractualisation avec les offreurs de soins.

Ces conditions dépendent a minima d’une réforme à court terme de l’organisation de l’assurance-maladie en France, mais c’est une refonte du système qui en définirait véritablement les bases.

Du côté des patients, nous proposons de couvrir à 100 % les soins hospitaliers à l’exception d’un forfait journalier ramené à 8 euros, et de remplacer le ticket modérateur et les diverses participations financières en place pour les soins ambulatoires par une franchise et un co-paiement. L’ensemble ne doit pas être couvert par les assurances mais doit être plafonné. Il peut être modulé ou supprimé pour les personnes à bas revenu. Une réforme de court terme de l’assurance respecterait les périmètres d’intervention de la Sécurité sociale et des complémentaires. Il faudrait associer les complémentaires à la contractualisation avec les offreurs de soins et stimuler la concurrence dans ce secteur, par la définition d’un contrat homogène que tout organisme d’assurance complémentaire devrait offrir, et par la suppression des exonérations sociales favorisant les contrats collectifs.

Mais, à terme, il nous semble impératif de mettre fin à ce système mixte d’assurance. Deux scénarios sont possibles : une version publique décentralisée et une version avec des caisses d’assurance en concurrence régulée. Ces deux versions reposent sur un financement identique par cotisations proportionnelles aux revenus et offrent les mêmes garanties de solidarité entre bien-portants et malades et entre hauts et bas revenus. L’enjeu principal n’est pas le choix entre acteurs privés ou publics, mais la qualité de la couverture et l’instauration de mécanismes incitant à l’efficacité des dépenses de soins. Sortir de l’organisation actuelle est un objectif difficile à atteindre, car il bouscule le paysage actuel où sont présents des acteurs à l’assise historique importante. Cependant, le coût du statu quo nous semble suffisamment élevé pour inviter le décideur public à s’engager dans cette direction.

Cette Note a été présentée au Premier ministre le jeudi 6 mars 2014.